查阅郑州市和河南省DIP付费风湿免疫病部分的分值和权重标准，发现了一个有意思的分类“丘格-施特劳斯综合症”，高医生一下子没有反应过来，原来是Churg-Strauss syndrome（CSS），这个翻译算是标准化的翻译了吧？这里分享一下高医生主笔的中国知网2016版嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss syndrome）部分的内容，已经过去6年了，有很多新的进展该充实进去了。 Show
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（2016版） 作者：高冠民 原文链接：http://lczl.med.wanfangdata.com.cn/Home/DiseaseDetail?Id=JB28140 【疾病名称】【标准名称】嗜酸性肉芽肿性多血管炎 【别名】Churg-Strauss综合征，变应性肉芽肿血管炎【英文名】Churg-Strauss syndrome，Churg-Strauss angiitis，allergic granulomatosis with polyangiitis，eosinophilic granulomatosis with polyangiitis【缩写名】EGPA【ICD-10编码】M30.101【概述】嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)以往称为变应性肉芽肿血管炎，是以哮喘、皮肤和神经损害为主的大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成以及坏死性血管炎为特征的主要累及中、小动脉和静脉的系统性血管炎。1939年Rackemann Greene首先描述一组以哮喘、嗜酸性粒细胞增高和肺内浸润为特点的被确诊为结节性多动脉炎(PAN)的患者，并认为这可能是结节性动脉炎的一种特殊类型。1943年，Harkavy强调上呼吸道受累对这组疾病具有重要的诊断意义，并首次提出这组疾病在病理上具有血管外肉芽肿的特点。其后Churg和Strauss于1951年报道了13例重症哮喘、肾小球肾炎、嗜酸性粒细胞增高的患者病理表现为广泛的肉芽肿形成和坏死性血管炎，并提出这是有别于典型的结节性多动脉炎的另一类型的血管炎，后来大量的类似患者陆续报告，故称之为Churg-Strauss综合征(CSS)。1994年Chape Hill会议将Churg-Strauss综合征定义为伴有哮喘和嗜酸性细胞增多、累及呼吸道、有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成的、影响小到中等大小血管的坏死性血管炎。因为其和肉芽肿性多血管炎(GPA,以往称为韦格纳肉芽肿)、显微镜下多血管炎 (MPA)一样都和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）密切相关，共同称为ANCA相关的血管炎（AAV）。 嗜酸性肉芽肿性多血管炎是一少见但可以威胁生命的疾病，由于命名和分类的不确定性、人群和地域的不同、统计方法的差异使确切估计疾病的发病率有一定困难。一般在1.3～6.5/100万成人每年,患病率10.7～13/100万。男性发病略多于女性，比例约为1.08。发病年龄15～70岁，平均（50.3±15.7）岁，高峰年龄在50岁左右。 【发病机制】【病因】 本病的病因不明，一般认为是一定遗传素质的个体在受到后天环境因素的影响后，如果这一影响因素足够强或者达到一定频度，体内免疫和炎症过程出现不易逆转的异常，最终造成了嗜酸性粒细胞浸润为特征的多脏器损害。Dr. Zwerina报道在EGPA发病前数年就可以发现患者ANCA阳性。Xiao等应用MPO诱导MPO缺陷动物产生MPO-ANCA，进而成功制造了局灶坏死性肾小球肾炎的小鼠模型，而在Rag2鼠则诱导形成坏死性新月体性肾小球肾炎，少部分小鼠可以合并出现肺毛细血管炎。这似乎说明免疫异常可能先于疾病的发生。ANCA参与发病的可能证据还包括疾病的活动与复发和ANCA滴度密切相关，针对产生ANCA前体细胞的治疗有效，以及实验研究发现ANCA可以激活中性粒细胞等炎症细胞、促进肿瘤坏死因子和白介素-1等炎症因子的表达，并可直接造成内皮损伤。但并不是所有患者都出现ANCA，而且部分患者可能是在病程中间才出现ANCA阳性。 有哪些患者更容易患EGPA也是研究的热点，基因组学、蛋白质组学和微小RNA研究的进展为人类的差异学提供了丰富的素材，但有关EGPA的资料很少，这可能和疾病总体患病率太低、患者之间差异较大等有关。已知HLA-DRB4和EGPA密切相关，而IL-10.2单体型则和ANCA阴性的EGPA密切相关。诱导免疫异常的原因也正逐步得到解释，感染可能是重要的诱因，慢性HBV感染可能诱发EGPA，感染性心内膜炎的患者可出现ANCA相关血管炎的表现，HIV、HCV、阿米巴原虫、某些细菌感染以及原因不明肺部慢性炎症与纤维化患者中，可检出循环免疫复合物(CIC)存在，并可见p-ANCA阳性。血管炎也是副肿瘤综合征的表现之一，2.5%血管炎患者和恶性肿瘤相关，0.1%恶性肿瘤患者可出现血管炎的表现，说明异位激素也可能和异常抗原一样参与血管炎的发生。这一机制有待于进一步的充实和完善。总之异常抗原表达的增加、细菌等微生物成分作为辅因子的协助、分子模拟、前炎症状态或药物（如丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、柳氮磺吡啶、可卡因等）使表面抗原表达增加或通过和类风湿关节炎中瓜氨酸化蛋白类似的机制对自身成分的修饰使相关抗原性增强等可能是EGPA的重要发病机制。但是特定的内源性物质或外源性物质为什么在特定人群能诱发EGPA，它们契合的机制并不清楚。 【病理】病变主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也可受累，大血管受累则少见。常见病变部位依次为：肺（肺内浸润、哮喘）、皮肤（紫癜、结节）、末梢神经、胃肠道、心脏、肾脏、下尿道、关节。常常同时累及多个器官，但以肺部为突出表现，肾脏损害一般较轻。也可仅局限在单个器官或单处组织内，称之为局限型EGPA。典型的病理改变为肺、皮肤、肾等组织出现坏死性血管炎以及血管外肉芽肿，伴有嗜酸性粒细胞浸润。上述病理特征在病程的不同阶段可以合并或者单独出现。嗜酸性肉芽肿最初被认为是EGPA的特异性损害，表现为坏死的伴有纤维蛋白样物质沉积的嗜酸性细胞核心，周围包绕有组织细胞、淋巴细胞和巨细胞，故被命名为“Churg–Strauss granuloma”。但是在肉芽肿性血管炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、其他炎症性疾病和淋巴增生性疾病也可见到类似损害。 鼻黏膜活检常见血管外肉芽肿形成伴组织的嗜酸性粒细胞浸润。肺活检可见特征性的病理改变，包括小的坏死性肉芽肿以及包括小静脉和小动脉的坏死性血管炎。肾小球肾炎不如在GPA中常见，病变呈局灶性、节段性改变，可表现为坏死性、新月体性的微量免疫复合物沉积的肾小球肾炎，无疾病特异性。由于肾活检较为成熟，很多病理资料来源于肾脏病理，包括： （1）光镜：①肾小球：肾脏体积大多正常，皮质可见水肿，偶见梗死灶。由于血管坏死和炎细胞浸润，肾盂和输尿管可有增厚，管壁僵硬。大多数患者肾小球病变轻微，表现为系膜细胞增生或节段性病变，严重患者可见肾小球节段性坏死伴新月体形成。②血管：50%以上EGPA患者尸检证实存在血管炎，但经皮肾活检常受取材的影响，血管炎的检出率并不高。弓状动脉、入球小动脉、叶间静脉、小静脉最常见，可见血管弹力层断裂，腔内血栓形成，动脉可发生瘤样扩张。静脉受累处常发生肉芽肿样改变，然而小动脉少见。③肾小管-间质：肾小管改变无特异性，可见变性和再生的小管。肾间质中可见大量完整的或变性的嗜酸性粒细胞浸润，可有少量淋巴细胞、浆细胞和中性白细胞，少数病例可见肉芽肿形成，典型的肉芽肿中心为嗜酸性或嗜碱性物质组成的坏死区，其周见巨噬细胞和较多嗜酸性细胞，变性的嗜酸性细胞和游离的嗜酸性颗粒也较常见，肉芽肿多在邻小静脉处。 （2）免疫荧光和（或）电镜：为非特异性改变，一般电镜检查缺乏电子致密物。 【诊断】【病史要点】 EGPA诊断时最常见的表现包括消瘦 (49.3%)、多发性单神经炎 (46.0%)、非侵蚀性鼻窦炎或者息肉(41.8%)、皮肤损害 (39.7%)、肺损害 (38.6%)、胸膜腔积液(8.9%)、出血性肺泡炎 (4.2%)，心脏、胃肠道、肾脏和中枢神经系统损害相对少见（分别约27.4%、23.2%、21.7%、5.2%)。其病程可分为3个阶段：第1阶段为过敏性鼻炎和哮喘，第2阶段主要为嗜酸性粒细胞浸润的表现，如嗜酸性粒细胞性肺炎和嗜酸性粒细胞性胃肠炎，第3阶段为小到中等血管的系统性血管炎，伴有肉芽肿形成。从哮喘的发作到系统性血管炎期一般需3～7年时间，也有少数可经历数十年，但并非所有的患者都将经历上述3个阶段。EGPA最突出的症状和体征是肺、心、皮肤、肾以及外周神经系统中的一个或多个脏器受累。 【症状要点】一、呼吸系统 呼吸道受累是EGPA最常见的临床表现，主要表现为过敏性鼻炎、鼻息肉、成年发病的哮喘，其他相对少见的表现有过敏性肺炎、肺部浸润和肺泡出血。 1.过敏性或变应性鼻炎：变应性鼻炎常是EGPA的初始症状，约70%的患者可出现此类表现，伴有反复发作的鼻窦炎和鼻息肉。患者主要症状为鼻塞，排出脓性或血性分泌物。鼻息肉病变严重时可阻塞呼吸道，引起呼吸困难，需手术切除，偶有鼻中隔穿孔。 2.哮喘：哮喘是EGPA的主要表现之一，80%～100%的患者在病程中都将出现哮喘。病变早期症状轻微，发作次数少，间隔时间较长，不易引起注意。以后病情常呈进行性加剧，无诱因而频繁发作，一般药物不易控制。哮喘发作的严重程度与系统损害的严重程度可不一致。变应性鼻炎和哮喘可在诊断血管炎之前3～7年出现，在出现血管炎时有些变应性鼻炎和哮喘可突然减轻，但也有患者哮喘随血管炎的出现而加重，最终发展为难治性哮喘。 3.肺内浸润性病变：肺内浸润性病变是EGPA呼吸系统的主要表现之一，出现频率各家报道不一，最高可达93%。嗜酸细胞性肺炎是EGPA肺内病变的主要表现，可出现在EGPA的初始或血管炎期，多无特定的好发部位，很少形成空洞，易变性是其特点，阴影可迅速消失，严重者可出现慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。 4.其他呼吸系统表现：约27%的患者可以出现胸腔积液和胸膜摩擦音，严重者还可有肺泡出血，并出现咯血、呼吸困难、低氧血症以及血红蛋白下降。 二、神经系统 约62%的EGPA患者可以出现神经系统损害，是系统性血管炎的早期表现之一。主要为外周神经受累，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病。少数可累及颅神经，出现缺血性视神经炎等。中枢神经系统较少受累(9%～14%)，常在病程晚期，可出现脑出血或脑梗死，是本病常见的致死原因。引起脑出血或脑梗死的原因可能是高血压和颅内血管炎所致。 三、皮肤表现 40%～81%的EGPA可出现各种皮肤病变，常见于四肢的伸肌和屈肌表面，以肘部伸肌处最常见，其次是指(趾)处，多数患者的皮疹消失较快，不留瘢痕。14%可以为首发表现，四肢可触及的紫癜是最常见的表现，约占皮肤损害的1/2，荨麻疹样损害也很常见，其他少见损害包括斑丘疹、皮肤或皮下结节、网状青斑、溃疡、大疱、囊泡、无菌性脓疱疹、皮肤梗死和雷诺现象。其中皮肤和皮下结节对EGPA有高度特异性，也是诊断的重要参考。 四、心血管系统 心脏是EGPA的主要靶器官之一，是由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管引起，不同研究中心心脏受累的统计结果有一定差异，见于16%～50%的EGPA患者，是EGPA引起死亡的主要原因，包括心肌炎、冠状血管炎、心肌梗死、二尖瓣脱垂等瓣膜异常、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 五、消化系统 大量嗜酸性粒细胞浸润胃肠道时，表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎，以腹痛、腹水、腹泻及消化道出血常见，缺血严重时可导致胃肠道黏膜受损引起穿孔。如形成严重的肉芽肿，可出现结节性肿块，压迫胃肠道，引起胃肠梗阻。结肠受累较少见，受累后表现为回盲部和降结肠的多发性溃疡，而出现脓、血便或稀便等。累及肝脏和大网膜时常形成腹部包块。部分患者还可出现阑尾炎以及胰腺炎。少数可以累及胆道、胆囊，而出现肝区不适、疼痛、黄疸等表现。 嗜酸性粒细胞还可侵犯浆膜引起腹膜炎，出现腹水，表现为腹胀、移动性浊音。腹水检查可见大量嗜酸性粒细胞，颇具特异性。 六、泌尿系统 肾损害见于20%～88%的患者，没有GPA及PAN常见，从无症状性尿检异常到快速进展性的肾小球肾炎均可见到，但表现为肾病综合征或终末肾衰竭的少见。主要表现为镜下血尿、蛋白尿，可自行缓解。部分患者可以出现肾性高血压，极少进展为肾功能衰竭，因肾脏受累死亡者少见。EGPA另一特点是较常影响下尿道及前列腺，引起疾病的相应症状，只有极少数的患者可出现尿潴留的表现。 七、眼部表现 EGPA患者较少出现眼部受累，偶有嗜酸性粒细胞浸润引起结膜、巩膜、色素膜的炎症，可表现为角膜边缘溃疡形成以及巩膜结节。缺血性视神经炎可发展为散在性视网膜梗死，极少数患者可出现视网膜动脉炎，形成血栓而致失明。 八、关节和肌肉 关节炎并非EGPA的常见临床表现，主要见于EGPA血管炎期。全身各个关节均可累及，表现为游走性关节痛，可有关节肿胀。检查可见关节滑膜的肿胀和（或）渗出，表现为关节腔积液。血管炎早期常出现小腿肌肉痉挛，尤其是腓肠肌痉挛性疼痛最具特征性。腓肠肌痉挛性疼痛往往是EGPA出现系统性血管炎的早期征兆。 【查体要点】EGPA是系统性血管炎的典型代表，像其他系统性疾病一样，详细的体格检查对于诊断和病情评价都具有重要意义。部分患者可出现发热，累及肾脏或肾血管可引起高血压，心脏累及可出现心动过速，心律不齐，呼吸道累及的患者可出现呼吸困难、呼吸急促。大部分患者在疾病活动期会出现上述典型皮疹，淋巴结可有反应性增生，一般质地较软、活动度正常，极少粘连，大多为无痛性淋巴结肿大。 EGPA患者可出现角膜边缘溃疡形成以及巩膜结节、巩膜炎，极少数患者可以出现视网膜动脉炎引起视力减退，严重患者可引起失明。变应性鼻炎常是EGPA最常见的初始症状，可有鼻塞，排出脓性或血性分泌物，查体可以发现鼻窦受累的体征。哮喘是EGPA的最主要表现之一，发作期听诊可及哮鸣音和干湿啰音，约27%的患者可以出现胸腔积液和胸膜摩擦音，严重者还可有肺泡出血，并出现咯血、呼吸困难、低氧血症。心脏是EGPA的主要靶器官之一，早期检查可闻及心包摩擦音或房性奔马律，心内膜受累可闻及相应的心脏杂音。心血管系统病变如不及时治疗，常发生不可逆的改变，形成心肌梗死、难治性心力衰竭并出现相应的体征，仔细体检能发现心脏受累的早期征象，提示严重的EGPA，需要更加有力的治疗。 【辅助检查】【实验室检查】 1. 血常规：外周血嗜酸性粒细胞增多，绝对计数一般在1.5×109/L以上，占外周血的10%～50%，此为EGPA的特征之一。在病程任何阶段均可出现，偶尔也可有外周血嗜酸性粒细胞计数不高，但有嗜酸性粒细胞组织浸润。嗜酸性粒细胞增高程度并非同嗜酸性粒细胞浸润组织相一致，病情缓解或经治疗后，嗜酸性粒细胞计数下降，可恢复正常。部分患者可有轻-中度正细胞正色素性贫血。 2.尿常规：尿沉渣检查异常，有蛋白尿、显微镜下血尿、脓尿及红细胞管型。 3.免疫学检查：血清中IgE升高是EGPA另一特点，随病情缓解而下降，血管炎反复发作者IgE可持续增高，也有人认为IgE浓度与疾病活动无关。ANCA阳性率报道差异较大，主要是MPO-ANCA(p-ANCA)，一般在40%左右，没有GPA和MPA的患者阳性率高，ANCA阴性者不能排除EGPA。ANCA阳性和耳鼻喉、肾脏损害、肺泡出血和周围神经受累密切相关，但ANCA阴性的患者心肌受累较多。部分患者可检测到抗溶酶体相关膜蛋白2(LAMP-2)抗体和抗内皮细胞抗体，循环免疫复合物升高。 3.其他血清学检查： 病情活动时，ESR、CRP、γ球蛋白升高，补体可下降以及RF阳性但滴度一般不高。血清尿素氮和肌酐可升高。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、可溶性IL-2受体(sIL-2R)及反映内皮细胞受损的可溶性血栓调节素 (STM)水平升高。在泌尿道受累的活动期患者，可检出非常高水平的前列腺特异性抗原，治疗有效后抗原浓度下降。Eotaxin-3 是最近发现的一种相对特异的指标，在EGPA之外的疾病很少见。 【影像学检查】1.超声心动图检查(UCG )：超声心动图检查可协助判断心脏侵犯，可出现心包积液、心脏增大、心肌收缩功能改变，累及心内膜者可见二尖瓣脱垂。 4. 核磁共振：核磁共振能够早期发现神经、肌肉、心脏和关节损害，一项通过核磁共振心肌扫描研究发现62%的患者可以发现异常，但其中40%其他心脏检查均正常。 【其他检查】1.支气管肺泡灌洗液 (BAL ) ：33%的病例BAL中嗜酸性粒细胞升高。 【临床类型】ANCA和临床表现密切相关，患者可以分为ANCA阳性或阴性两类。阳性患者具有更多小血管炎的表现，包括坏死性肾小球肾炎、周围神经炎、紫癜,阴性患者更容易出现心肺症状，血管炎的表现较阳性患者少而以嗜酸性粒细胞浸润为主并具有不同的基因背景。 【鉴别诊断】1984年，Lanham曾建议根据临床和病理发现进行诊断，须符合3条要求:哮喘、嗜酸性粒细胞计数＞1.5×109/L以及累及2个或2个以上器官的系统性血管炎。1990年美国风湿病学会制订了EGPA的分类标准，1994年的Chape Hill会议没有对此分类标准进行修订，但ACR标准不等于诊断标准。 美国1990年确定EGPA的诊断标准主要包括下列六条：①支气管哮喘；②白细胞分类中血嗜酸性粒细胞＞10%；③单发性或多发性单神经病变或多神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。符合上述 4条或 4条以上者可诊断为EGPA，其敏感性和特异性分别为 85%和99.7%。在以上诊断标准的基础上，美国风湿病学会又进一步提出了简化的诊断分类标准:①外周血嗜酸性粒细胞增多，超过白细胞分类的10%；②哮喘；③既往有过敏性疾病的病史，但不包括哮喘及药物过敏史。凡具备第1条并加上后2条中的任何一条者，可考虑诊断为EGPA，这一分类标准的敏感性和特异性分别为95%和99.2%。本病诊断重点是结合临床表现和病理检查综合分析，而不单纯依赖病理检查结果。对于中年发病的患者，有持续数年的哮喘史，一旦出现多系统损害，即应考虑EGPA。其他有助于诊断本病的特征还有非空洞性肺浸润、皮肤结节样病变、充血性心力衰竭、外周血嗜酸性粒细胞增多以及血清IgE浓度升高等。另外，如肌肉、肺、肠、肝、肾等组织活检确定有血管炎，血清学p-ANCA滴度明显升高均有助于EGPA的诊断。 诊断之前需排除疑似血管炎患者，如心房黏液瘤、脓毒血症、细菌性心内膜炎、莱姆病、胆固醇栓塞、霉菌性动脉瘤和栓塞、恶性淋巴瘤、大动脉瘤、麦角中毒、高张力动脉病、胸廓出口综合征等。在此基础上，再依据相应的实验室检查和血清学指标，包括ESR、CRP、补体、冷球蛋白、嗜酸性粒细胞、相关的自身抗体(ANA、抗ENA、抗dsDNA、ANCA等)，必要时还可辅以血管造影、MRI等影像学检查予以确诊。EGPA主要应与其他系统性、坏死性血管炎，伴有外周血嗜酸性粒细胞增多的某些疾病以及支气管哮喘或喘息性支气管炎鉴别。 1.结节性多动脉炎（PAN）：过去曾将EGPA归于PAN中，两者均为系统性、坏死性血管炎，都有广泛组织和器官受累，病理表现也有相同之处。但PAN无哮喘及变态反应疾病表现，外周血嗜酸性粒细胞不增多，嗜酸性粒细胞浸润组织少见，两者鉴别并不困难。PAN与EGPA受损靶器官也不一致，EGPA常影响外周神经和心脏，虽然肾小球肾炎也较常见，但病情较轻，很少如PAN一样出现肾衰竭。PAN很少侵犯肺和皮肤，而EGPA常见。另外，PAN经常与乙型肝炎病毒感染有关。 2.肉芽肿性多血管炎（GPA）：两者靶器官相似，但两者临床及病理表现有一定差异，可资鉴别。两者可重叠，此时鉴别困难。两者易侵犯呼吸系统，但GPA往往形成破坏性损害，诸如鼻黏膜溃疡、肺内空洞等；EGPA呼吸道受累程度较轻，表现为变应性鼻炎、鼻息肉、肺内一过性浸润等。EGPA患者皮肤病变常见，达70%，而GPA仅13%。EGPA易侵犯心脏，GPA则少见。EGPA患者极少有肾衰竭表现，但GPA常见。EGPA预后也较GPA好，对糖皮质激素反应良好。 3.高嗜酸性粒细胞综合征：与EGPA有许多相同之处，两者都为系统性疾病，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高以及嗜酸性粒细胞浸润组织，都可表现为Löffler综合征（又称单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症，以轻度呼吸道症状，血嗜酸性粒细胞增多和暂时的游走性肺浸润为特点的临床综合征）、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等。但高嗜酸性粒细胞综合征外周血嗜酸性粒细胞计数要比EGPA高。高嗜酸性粒细胞综合征常可伴有弥漫性中枢神经系统损害、肝脾及全身淋巴结肿大、血栓栓塞以及血小板减少，而EGPA少见。高嗜酸性粒细胞综合征极少形成血管炎和肉芽肿。两者对糖皮质激素反应也不一样，高嗜酸性粒细胞综合征反应较差。 4.慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：本病女性好发，特点为外周血嗜酸性粒细胞增高，伴肺内持续性浸润，分布于肺边缘，与EGPA一过性肺浸润有明显区别。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎患者也常有特异性体质，部分患者表现为哮喘或变应性鼻炎。本病若反复发作，组织学变化可与EGPA相似，表现为广泛的嗜酸性粒细胞浸润及小血管炎，甚至可见肉芽肿，此时患者往往对糖皮质激素反应良好。 【治疗】【治疗原则】 EGPA是一种异质性的疾病，可以为局限于单一器官的轻微异常，也可以多器官严重受累甚至短期威胁生命，所以治疗之初对病情的整体评价和预后评估对于治疗方案的制定尤为重要。严重脏器受累短期可能威胁生命则需要大剂量激素冲击治疗或者应用大剂量免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附以及新的生物制剂等措施，非威胁生命的患者也需加用足量的激素和免疫抑制剂治疗，无重要脏器受累的患者则可以选择中小剂量激素或不用激素治疗。EGPA的治疗一般分两个阶段，第一阶段为诱导缓解阶段，应用足量的抗炎和免疫治疗措施尽可能使患者达到临床缓解，然后可以进入第二个阶段，就是应用尽可能少的药物维持疾病不复发。 EGPA治疗必须关注合并症的治疗，并须严密监测药物的作用和不良反应，如高血压、高血脂、高血糖的处理，哮喘、肺出血、心力衰竭、心瓣膜病、肠梗阻、肠道血管炎的对症和支持治疗也是治疗成功的关键，所以治疗之初和治疗过程中应根据患者的总体情况适时做出评价和及时的调整，既要了解患者的整体活动情况和严重程度，又要注意合并症和药物的作用和不良反应的评估，还要兼顾患者的社会经济因素，力争找到适合患者的最佳治疗措施。循证医学资料为治疗方案的制定提供了重要参考，但由于本病相对低的发病率和较大的异质性，有力的循证资料还很缺乏，对病情的完整评估更为关键。 糖皮质激素的应用明显改善了疾病的预后，是EGPA治疗的基础和首选治疗，但约有20%的患者需要加用免疫抑制剂。法国的血管炎研究组五因子评分(FFS)对预后和治疗有一定价值，包括：血肌酐升高 (＞1.58 mg/dl)；蛋白尿 (＞1 g/d)；胃肠道受累；冠状动脉血管受累；中枢神经系统受累。超过一项或更多指标的患者（FFS≥1）五年生存率只有25.9%～46%，而未达到这些标准的患者（FFS=0）只有11.9% 的死亡率，93%的FFS=0的患者单用糖皮质激素可以达到临床缓解，其中35%的患者在一年内复发而需加用硫唑嘌呤或环磷酰胺等免疫抑制治疗。FFS≥1的患者需在激素应用的基础上加用环磷酰胺冲击治疗(3～6个月)，然后硫唑嘌呤长期维持。 【一般治疗】患者的生活管理必须纳入正常的治疗计划，一旦疾病缓解，应当鼓励患者参加他们喜欢的运动，根据器官功能受累情况，包括肌肉和关节功能的情况给予不同的运动建议。没有证据证明特殊饮食能够影响疾病的过程和预后，但应给予健康的平衡饮食建议，足够的蛋白质、钙和维生素以保证足够的营养，但必须限制过量的蛋白摄入，并限制甜食、脂肪和盐的摄入有助于减少长期应用激素的不良反应。消除过敏原特别是避免应用曾经发生过敏反应的药物。有些患者有明确的原因，如结核、结缔组织病、肿瘤，原发病的根治就是治疗成功的关键。局限于皮肤的血管炎，常用抗组胺类药物。 对于所用应用激素和免疫抑制剂的患者都应高度重视感染的防治，建立感染风险预测模型有助于治疗方案的调整，对于高龄、有心肺基础疾病、长期大量应用免疫抑制剂特别是联合应用免疫抑制剂的患者，应注意监测患者的白细胞、淋巴细胞水平，重视感染的预防和合并感染的初始治疗，因为感染不但是EGPA最主要的死亡原因之一，也是引起疾病复发和病情复杂化的重要原因。 【药物治疗】1.糖皮质激素：一般用泼尼松1～2mg/（kg·d）或者其等效剂量的其他中效激素口服,外周血嗜酸性粒细胞计数通常很快下降至正常，哮喘、皮疹、变应性鼻炎以及肺内浸润等多于一周内缓解。对病情进展快、伴有重要器官受累者，可用大剂量激素冲击，一般是甲基泼尼松龙1.Og/d（15 mg/kg），连续用3天后改为泼尼松口服。6～12周后，当外周血嗜酸性粒细胞计数、ESR及CRP恢复正常，症状缓解，激素应缓慢减量，并争取一到两年停用激素治疗，但很多患者因激素依赖性哮喘需长期维持治疗，是否能停药需根据患者的具体情况而定。 2.免疫抑制剂：多数EGPA患者对糖皮质激素反应良好，但仍有约20%病情较重或合并主要器官功能受损（肾脏损害，多发性单神经炎）的患者需要加用免疫抑制剂。可联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，以减少或预防不可逆的器官损伤。免疫抑制剂的应用与GPA和PAN相同，多选用环磷酰胺，其次是硫唑嘌呤及霉酚酸酯等。由于累积量相对较少，一般选择静脉应用环磷酰胺，但较口服环磷酰胺的复发机会要高，如静脉冲击治疗失败改成口服治疗可能有效。EULAR推荐根据年龄和肾功能情况选择环磷酰胺的剂量，美司那的应用可以减少膀胱毒性，肺囊虫病的预防应像预防骨质疏松一样得到重视。 四种常用的维持治疗药物甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤(Aza)、来氟米特(Lef)和霉酚酸酯(MMF)之间并没有头对头的研究证实谁更有效。WEGENT研究比较了MTX和Aza，发现在无复发缓解率以及不良反应上无明显区别。IMPROVE研究结果显示应用MMF的复发率 (55%)高于Aza(38%)。因为并不知道哪些患者更容易复发，EGPA确切维持治疗时间并无定论， EULAR/EUVAS 推荐小于10mg 强的松维持6～18个月持续缓解不复发可以作为减停药物的重要依据。 难治性或者经常复发的患者也可以选择大剂量丙种球蛋白冲击治疗、干扰素alpha、肿瘤坏死因子拮抗剂或美罗华治疗。RAVE和RITUXVAS研究证实美罗华可作为常规治疗失败的重要选择。其他B细胞清除制剂如ocrelizumab和 ofatumumab (人源化的CD20抗体), epratuzumab (人源化的CD22抗体)和belimumab(人源化的BAFF抗体)等也可作为替代选择。奥马珠单抗是人源化的IgE单克隆抗体，可用于糖皮质激素或β2激动剂吸入治疗反应不佳的顽固性哮喘发作的患者。激素依赖性的哮喘发作一般建议吸入大剂量的倍氯米松（＞1000 mg/d）或长效β2激动剂如福莫特罗、沙美特罗或白三烯拮抗剂和缓释茶碱制剂，但应注意白三烯有可能诱发EGPA样症状的发作。 【手术治疗】EGPA可以引起全身多系统累及，早期治疗多可恢复脏器功能，但严重的脏器损伤有可能需要采取手术治疗，如严重的鼻窦炎可引起鼻中隔弯曲或者鼻中隔穿孔，可以考虑手术治疗，严重的肠道血管炎可引起肠梗阻或者穿孔而需要手术。 【其他治疗】快速进展性肾小球肾炎或者肺泡出血的患者在标准的激素和环磷酰胺治疗的基础上应考虑血浆置换(2周内置换7次，每次60ml/kg，可以用5% 的白蛋白代替部分血浆)。 【常见并发症】早期患者主要是脏器本身损害引起的症状，晚期脏器严重损害可引起一系列并发症，最常见和严重的是感染，大部分感染发生在呼吸道、泌尿道和消化道，但也可出现非典型部位和特殊病原体的感染。肾脏和肾血管受累可引起高血压，长期应用激素可以引起高血压、高血糖、高血脂、动脉粥样硬化，并更容易出现心脑血管事件。 【预后】.本病存活期为6个月～15年，平均4～6年，1年生存率为92%。糖皮质激素的应用使EGPA患者过去3个月50%的存活率迅速提高到5年86.1%的存活率，EGPA因此由一个急性疾病成为需要定期复查和药物治疗的慢性疾病。大部分患者死于充血性心力衰竭和心肌梗死。多器官受累，尤其是心血管系统、少见的中枢神经系统和肾脏的受累是该病预后差的危险因素。 ANCA阳性的患者一般具有较重的临床表现、较高的复发率和较差的预后，多变量回归分析不同损害死亡预测系数如下：诊断时有心肌病 [HR 4.11 (95% CI 1.96～8.60)],老年 [HR 1.06 (95% CI 1.03～1.09)] ，1996年前获得诊断[HR 3.20 (95% CI 1.53～6.70)]。唯一的独立复发预测因素为诊断时嗜酸性粒细胞计数低。 【随访】规律随访的主要目的是评价疾病的活动性，治疗达到最佳效果时产生的作用和可能的不良反应。随访的频率和类型根据疾病的类型和严重程度以及给予的药物而定。在疾病的早期阶段，随访应该频繁，以后随着疾病的控制可延长随访间隔时间。 【预防】合理应用抗生素及其他药物预防发生药物性过敏反应，尤其对高敏体质人群更应注意避免各种致敏因素。对感染患者，应积极对症治疗，对高危人群应及时注射疫苗，以预防引发本病。EGPA在病情控制后部分患者会复发，因此对门诊患者的密切随访，对复发病例及时和有效的治疗是提高预后的必要条件。 【疑难病例】无 【参考文献】1．Watts RA, Lane SE, Bentham G, et al. 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