糖尿病足部潰瘍的治療方法

糖尿病的發病率在不斷增長，並達到全球流行的程度，糖尿病足潰瘍是糖尿病最常見、最嚴重的並發症。周圍神經病變、周圍動脈疾病和創傷是導致足部潰瘍發生的主要因素，而創面愈合不良又可引起慢性創面的發生，常導致截肢。雖然多學科治療已成為廣泛的共識，但及時採取有效的外科干預，可以控制創面感染，促進創面愈合，減少截肢發生率。

糖尿病足潰瘍約有一半發生在足底表面，另一半在足的其他部位，其主要威脅來自於周圍神經病變、外周動脈疾病、運動神經病變相關的足部畸形，以及輕微的足部創傷、感染和骨髓炎。引起糖尿病足潰瘍的危險因素有：性別（男性）、糖尿病持續時間超過10年、高齡患者、高體重指數和其他並發症，如糖尿病視網膜病變、周圍神經病變、周圍血管病變、糖化血紅蛋白水平高、足部畸形、足底壓力高、感染和不適當的足自我保健習慣。這些危險因素可以導致足部皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，導致足部潰瘍的發生，增加了截肢和死亡的風險。

介入治療是改善下肢血運的較好方法之一。因其創傷小，療效確切，術后患者恢復快、並發症少等優點，在糖尿病足的治療方式中具有重要的地位。尤其是對於年齡較大，身體條件較差的患者。介入治療通過局部穿刺技術，運用特殊的導管導絲和球囊，將病變段血管進行擴張，置入或不置入支架，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的，從而改善肢體的血供。

糖尿病足的創面治療：

1、強調抗生素治療的原則是基於細菌培養和藥物敏感試驗報告。

2、肯定含銀敷料和復方草藥制劑在治療糖尿病足部創面方面有良好的效果。理想的敷料應保持水分平衡，蛋白酶隔離，生長因子刺激，抗菌活動性、透氧性和促進能力自溶清創術，有助於肉芽組織和再上皮化過程。此外，它的作用時間應足夠長，能持續釋放藥物進行治療，效率高。盡管生物工程皮膚具有優勢，但不能單獨用於治療糖尿病足潰瘍。

3、高壓氧治療可改善創面組織缺氧、增強血流灌注、減輕水腫、下調炎性因子，促進成纖維細胞增殖、膠原蛋白生成和血管生成。此外，高壓氧治療還可刺激骨髓造血干細胞動員並將其招募到皮膚創面中。

4、電刺激是一種有效的糖尿病足潰瘍輔助治療方法，這種療法是一種安全、廉價、簡單的干預措施，可以改善糖尿病足潰瘍患者的創面愈合。

5、外科清創在糖尿病足潰瘍治療中最為有效。清創的主要目的是把慢性創面變成急性創面。如果新的壞死組織繼續形成，應盡可能多地重復手術清創。手術方式的選擇：盡可能優先選擇簡單、繼發損傷小的手術方案，以簡單方法解決復雜問題。

6、外周缺血是糖尿病足潰瘍的病理特征之一，是影響生物工程皮膚移植的關鍵因素。因此，手術血運重建和減壓以及創面床的准備被認為是生物工程皮膚應用的必要前提。

7，負壓創面治療可以消除水腫和慢性滲出，減少細菌定植，促進新生血管的形成，增加細胞增殖，通過施加機械力改善創面氧合。負壓創面治療作為一種安全有效的輔助治療糖尿病足創面的方法已被眾多隨機對照試驗所推薦。

8、生長因子在糖尿病足潰瘍治療中有一定作用，如血小板源性生長因子、酸性成纖維細胞生長因子、鹼性成纖維細胞生長因子、血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子-1、胰島素樣生長因子-2、表皮生長因子、轉化生長因子-β。

糖尿病足潰瘍合並難愈合創面很常見，而且經常導致下肢截肢，採取理性的、多學科治療已成為廣泛的共識。糖尿病足創面處理除了局部輔助治療外，還應包括介入治療、血管重建、清創和手術治療等，及時控制創面感染，促進創面愈合，降低糖尿病足潰瘍高發病率和高風險性以及由此引起的嚴重並發症。

本文由上海電力醫院燒傷整形外科主任醫師朱維平、汪妍進行科學性把關

“達醫曉護”供稿

(責編：劉子若、李慧博)

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不可輕忽之糖尿病足潰瘍

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隨著人口老化，世界上許多地區糖尿病的盛行率居高不下，使得足部潰瘍也逐漸成為主要的公共衛生議題。糖尿病患者一生中約有12～25%的比率會出現足部潰瘍，而高達20%的糖尿病病人是因為足部問題而住院。足部潰瘍會導致糖尿病病患住院率增加、生活品質下降、治療費用增加，同時也是造成下肢截肢最主要的危險因子，實不容忽視。因糖尿病足截肢者是非糖尿病患者的15倍，而截肢會造成病患身體缺損，功能喪失及心理方面的障礙，嚴重影響病人的生活品質與工作能力，也導致龐大的醫療費用支出與社會成本。

導致足部潰瘍的糖尿病併發症
神經病變
糖尿病引起的周邊神經損傷起因於代謝異常，它影響感覺神經、運動神經及自主神經。由於感覺神經病變，皮膚上的觸覺較不敏銳，即使足部開始出現紅腫或破皮，也無法完全警覺到，導致潰瘍，出現類似被挖掉一塊皮似的傷口外觀。自主神經病變進而影響了末稍神經控制血液供應的功能，使得末稍的微細循環無法發揮功能，逐漸造成組織相對性缺血。

血管病變
除了自主神經病變造成末稍的微細循環無法發揮功能，同時下肢血管動脈粥狀硬化的緣故，會使得足部的脈搏變弱，血液供應減少，使組織進一步出現缺血現象。缺血的足部組織對於周遭的壓力變得較為敏感，容易形成微小傷害，會讓皮膚乾裂，使病原菌得以深入皮膚造成感染。

感染
糖尿病患者白血球功能不佳是傷口易受感染、不易癒合的主要原因之一。依潰瘍狀況及嚴重程度，可分為以下三種：淺層且局部的感染、蜂窩性組織炎以及骨髓炎。在足部的血液循環良好情況下，軟組織感染是以明顯的紅、腫、熱、痛等發炎症狀為主要表現。蜂窩性組織炎及骨髓炎可能會出現局部滲出液增加或疼痛等症狀，也可能會引起末稍動脈或小動脈栓塞，造成足部末稍壞疽。

糖尿病足潰瘍的治療方針
治療糖尿病足部潰瘍傷口應先充分瞭解病人造成糖尿病足傷口的因素，針對其病因加以改善，這也需要多方面醫療單位配合才能成功，才能增加糖尿病足潰瘍傷口的治療成效。

血糖控制
糖尿病病患血糖過高時，有利於細菌的繁殖，且白血球對細菌吞噬作用降低，於是病人的免疫力下降，使得感染難以控制。糖尿病病患血糖雖高，但許多人的營養都有問題，如缺乏維生素、礦物質等，所以需要專業的營養師來提供飲食衛教。

消除足底壓力
當糖尿病病患潰瘍傷口已形成時，解除傷口上的壓力是必須的治療計畫。一般可以使用專為患者個人設計的副木，一方面可以達到治療目的，同時也可以允許患者維持部分的活動。通常這些輔助裝置儘量不要拆卸，治療效果比較好，但患者一般比較可以接受的治療方式是使用可拆除的輔助裝置，方便他們從事部分生活所需的活動。

感染治療
糖尿病足的潰瘍傷口感染經常是合併多種細菌的混合型感染。因此，抗生素的使用應針對潰瘍組織所做的細菌培養報告，依其菌種及抗生素耐受性來選擇為佳。

改善周邊血液循環
一旦患者的末稍血流不足，血管重建手術可能是必要的。對於糖尿病患者而言，末稍血管阻塞的範圍通常涵蓋膝蓋部位的中形血管，故足部血流雖然很少，其血管腔相對上仍通暢，必須會診心臟血管專科醫師評估是否可以接受末稍動脈血管擴繞道手術，用來改善足部的血液循環。

手術治療
藉由清創手術可以去除所有的壞死組織，讓細菌無法利用壞死組織生長繁殖，是相當重要的臨床處置。適當的清創手術可以修飾傷口表面，同時刺激癒合的進行，所以不要一聽到需要手術就害怕。一旦壞死組織能夠清除乾淨，新的肉芽組織才能快速生長。但由於足部構造的特殊性，傷口一旦清創後，往往有骨骼、肌腱及關節等重要結構的暴露。為了保護這些重要器官，傷口感染控制後必須做進一步的重建手術，包括植皮、局部皮瓣或顯微皮瓣等。若糖尿病足的潰瘍病人併發嚴重的感染，如發生敗血症，為了保命，立即進行截肢是有必要的。

潰瘍傷口的敷料處置
清創手術後為了防止暴露的組織乾燥壞死，理想的保濕敷料之使用非常重要，在傷口持續保持濕潤遠比保持乾燥有利於傷口癒合，因為持續提供一個濕潤的環境可以促進傷口自行擴創。然而患部過於潮濕，亦會使得傷口周圍的健康組織如同泡在水中，故理想的敷料可吸附大量的傷口滲出液，之後黏附在傷口上，而不會影響傷口周圍的健康組織。由於治療期間傷口持續變化，應該定期評估潰瘍傷口，隨時根據傷口當時的狀況更換適當的敷料。

結語
足部問題對糖尿病人是極大的威脅，故對病人足部應定期作評估，給予高危險患者適當的衛教，預防潰瘍產生。一但病灶發生，必須令病人了解潰瘍的嚴重性，促使其配合醫護人員積極治療，避免截肢的悲劇，如此才能維持病人日後良好的生活品質。

典型發生於足底的糖尿病足潰瘍

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