帕 金森 氏 症 的 治療 藥物 介紹 下

認識巴金森氏病

認識巴金森氏病

是老化還是巴金森氏病？
是老化還是巴金森氏病？
巴金森氏病怎麼治療？

巴金森氏病(Parkinson's disease)的緣由

英國醫生詹姆士帕金森(James Parkinson)於1817年首先提出＂An Essay on Shaking Palsy“ 論文，報告6位病人以靜態性顫抖、行動緩慢、四肢僵硬、小碎步走路，但沒有智能障礙為特徵的疾病，以後將此病命名為巴金森氏病(Parkinson´s Disease)。巴金森氏病為一好發於老年人口的漸進式神經退化疾病，它會損害患者的動作技能、語言能力以及其他功能。其中男性罹病比例高於女性。

巴金森氏病的發生率和盛行率與族群有相當大的關係。發病年齡主要集中在55歲以後，年紀越大，盛行率越高。除年齡為一危險因子外，巴金森氏病亦與基因以及環境因子有關。

巴金森氏病的症狀

巴金森氏病為一種動作障礙疾病，乃因大腦底部基底核(basal ganglia)以及黑質(substantial nigra)腦細胞快速退化，無法製造足夠的神經傳導物質多巴胺(Dopamine)，當腦內多巴胺神經細胞分泌多巴胺的濃度低於正常人的百分之八十時，臨床上就會出現各種運動障礙症狀。巴金森氏病的初步診斷須要靠醫師的詳細問診，神經學檢查以及後續藥物治療的反應來確認。有非典型症狀的病人則需進一步安排磁振造影來排除外在因素引發的巴金森病，例如腦中風、腦室肥大等。有必要時也可以安排核子醫學檢查。

• 以手、腳為主，在靜止狀態下抖動最明顯，病人肌肉完全放鬆時，前述之震顫可減輕或消失，情緒緊張則會惡化，但睡眠時則震顫消失。

• 在動作起始時最為明顯，自椅子起立、站立要起步或走路轉彎時特別遲滯、困難。眨眼動作減少、表情減少、僵硬及缺乏笑容，造成面具臉孔。

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  平衡、姿勢障礙(postural instability)

  維持正常姿勢的反射消失(因而容易跌倒)，頭頸軀幹、雙肩逐漸向前彎曲、重心不穩，不易保持平衡，走路時步伐小、慢吞吞似拖著腳走，呈碎步進行，有時於起步後愈走愈快，如趕路般向前衝，有時因剎不住、停不下來而跌倒。

巴金森氏病的分類與分期

巴金森氏病發病年齡主要集中在55歲以後，年紀越大，盛行率越高。年輕型巴金森氏病越來越多，主要在45歲前發病，甚至也有17歲的年輕個案，這類病例中，有較高的比例是因為先天性的遺傳基因異常，如兄弟姊妹中有1人發病，其他人發病的機率也較高。巴金森氏症一般在臨床上分類(1)原發型巴金森氏病，依年齡以及遺傳可再細分成典型、青年、少年與家族型，(2)非典型巴金森氏症(巴金森附加症候群)，(3)次發性巴金森氏症。

巴金森氏病依行走的不便程度以及日常生活的限制分為數期。

第一期：
日常生活不受影響，單邊的肢體會規律性顫抖，動作變慢。

第二期：
顫抖現象逐漸會出現在兩邊，身體微駝，但平衡問題尚未出現。

第三期：
平衡問題已出現，病人日常生活也會受到限制或有些工作已無法勝任。

第四期：
日常生活或者工作已經有明顯的限制，病人的行動需要他人或輔具的幫忙。

第五期：
病人無法自行走動，需靠輪椅或躺在床上；日常生活也需要他人照顧。

從第1期到第5期的時間也許3年，也可能30年，及早接受藥物治療除了可以控制病情發展，生活品質也能得到良好改善。

巴金森氏病的治療

巴金森氏病的治療有藥物治療及手術治療兩種方式，並以藥物為大宗，主要治療目標是維持日常活動能力，紓解症狀。藥物治療類型為(1)以補充外來多巴胺、(2)刺激多巴胺接受器、(3)抑制多巴胺在腦部代謝或(4)改善顫抖症狀。主要的治療藥物有(1)左多巴胺(Levodopa)、(2)多巴胺接受體促效劑(dopamine agonists)、COMT抑制劑(COMT inhibitors)、單胺氧化酵素抑制劑(MAO-B inhibitors)、金剛胺(Amantadine)、抗膽激素(anticholinergics)。對於重度巴金森氏病患者，亦可採用視丘下核深腦刺激術(deep brain stimulation, DBS)的方式，以電刺激的方式刺激視丘下核改善症狀。

自1960年代以來左多巴胺(Levodopa)一直是巴金森氏病治療的黃金準則。左多巴胺的使用可以直接補充多巴胺，對於巴金森病的症狀有很好且大幅度的改善效果。左多巴胺雖然有效，但患者往往在長期時間治療過後(蜜月期約5-8年)容易出現運動方面的併發症(藥效波動的現象：包含藥效縮短、藥效起伏很大，藥物有效的治療窗口縮小等)問題，因此在臨床上會使用其他藥物來減少及延緩這些問題的產生。其中單胺氧化酵素抑制劑(MAO-B inhibitors，如Rakinson)可以阻止腦部多巴胺分解以延長多巴胺作用。單獨使用於早期巴金森氏症患者可以改善運動方面的症狀以及延緩左多巴胺使用時間，用於晚期巴金森氏症患者則可以減少左多巴胺的使用劑量。

巴金森氏病用藥可能會出現一些副作用，有些副作用在身體適應後會慢慢減少。但如有發生嚴重副作用時，患者或照護家屬應即時和主治醫師討論發生的時間與狀況，以便醫師調整藥物的治療做最適當的處置。

由於不同種類的巴金森氏病藥物對運動障礙改善的程度不一，患者本身的病況以及對於藥品耐受性亦不一致，故主要仍需依患者的年齡、疾病嚴重程度、運動障礙狀況以及認知能力來決定藥品的組合。病患應按醫師的指示定時服藥，如未有醫師的指示，決對不可以隨意停藥，以避免症狀惡化以及產生危險的併發症。

手術治療

深層腦部刺激術

此治療手術乃利用手術植入一個細長的電極導線，至腦中的丘腦下核(subthalamus nucleus，STN)或是蒼白球內核(globus pallidus internal segment，GPi)，此一導線經皮下和植入於胸前的脈衝產生器(pulse generator)相連(此裝置類似於心律調節器)，藉著產生電流來控制調節腦內不正常的活動訊息，而達到運動症狀的控制。不同於燒灼手術，如視丘下核深腦刺激術不會破壞腦部組織，它是一種可逆式的反應，目前深層腦部刺激術已成為治療巴金森氏病最有效的手術方式，但它也是非常複雜及精細的一種手術。此外，在達到它的效果之前，病人必須經過一段調適期及有耐心的等待。

燒灼術

主要有丘腦燒灼術(thalamotomy)及蒼白球燒灼術(pallidotomy)。 以此種方法破壞腦中皮質下核小區域內不正常的細胞活性，通常它是不可逆的，同時對於兩側均需要手術的病患，此種方式具較高的危險性。目前丘腦燒灼術只用於僅有顫抖症狀(Tremor)的病人，而蒼白球燒灼術也完全被腦深層刺激術(DBS)所取代。燒灼術建議在病患只有單側症狀時，或無法負擔DBS的高額費用時進行。

肧胎移植術

此手術是為了矯正巴金森氏病腦中的神經傳導物質缺損，使腦中多巴胺的濃度及活性增加。也許肧胎移植術是未來治療巴金森氏病的新希望。但目前而言，仍屬於臨床試驗階段，需要更進一步的研究才能夠安全又有效的廣泛臨床使用。

巴金森氏病患者因為運動功能會持續退化，心中的挫折感與沮喪等負面情緒，很容易隨著病情惡化而加重。因此除了配合醫師指示接受治療外，家屬也必須多關懷患者的心靈層面，以免產生憂鬱等症狀。

適度的運動，不但有助於症狀的減輕，也能放鬆心情。如果行有餘力，病患也不妨去學習手工藝、繪畫，當成一種職能治療，用藝術陶冶心靈，忘卻病痛，多聽音樂也能達到類似的效果。

另外，建議病患與家屬能儘量加入並參與病友團體，不但能獲得更多的專業照護知識，透過病友家庭間的相互加油、打氣，經驗分享與彼此支持，面對疾病的進展，才不會那麼徬徨無助。

什麼是巴金森氏症？
大腦主要管理人的各種思想、運動、情緒和感覺，而這些感覺及情緒需要靠神經細胞來傳導，神經細胞之間則需要一些化學物質來傳遞訊息，我們稱為神經傳導物質。其中多巴胺(dopamine)和乙醯膽鹼(acetylcholine)這兩種神經傳導物質與人的運動功能有關，當兩者在一個適當的平衡時，可以維持人們正常的運動功能。巴金森氏症是一種慢性、漸進性的神經退化性疾病，是因為腦內位於黑質(substantia nigra)的神經細胞退化，製造的多巴胺不足所導致。主要伴隨著四種症狀，靜止時顫抖、僵硬、運動徐緩、和步態障礙。

巴金森氏症的藥物可以幫助什麼？
迄今為止，雖然已經有許多種治療巴金森氏症的藥物，但沒有藥物可以完全治癒此疾病，因此，藥物治療主要是用來減輕某些因為巴金森氏症所產生的症狀，像是運動困難，靜止時會顫抖，或是肢體僵硬等問題，藉由症狀的減輕，改善生活品質。

因此，雖然被診斷為巴金森氏症，但是藥物要如何選擇，或者何時開始使用，都需依照病人的年齡、症狀等等因素來決定。

治療巴金森氏症的藥物有哪些？
用來治療巴金森氏症的藥主要分為下列幾種
(a)補充外來的多巴胺
(b)透過多巴胺的類似物，刺激多巴胺的接受器
(c)抑制多巴胺在腦部的代謝
(d)其它:如anticholinergics和amantadine，可改善顫抖的症狀

左旋多巴（Levodopa）：
多巴胺無法穿越血腦屏障進入腦部，左旋多巴是多巴胺的前驅物，可以穿越血腦屏障，在腦內經酵素轉換成多巴胺而達到治療效果。但左旋多巴在進入腦部之前也會被周邊的酵素轉換成多巴胺而減少進入腦部的量，因此一般可合併使用芳香族L-胺基酸脫羧酵素的抑制劑(如：carbidopa或benserazide)，進而減少左旋多巴在周邊的消耗，增加其進入腦部的量，同時也可減少產生其對周邊的副作用。

左旋多巴是目前巴金森氏症治療中被認為最有效的藥物，可以改善巴金森氏症產生的運動困難、顫抖及肢體僵硬的症狀。常見的副作用包括噁心、嗜睡、頭暈及頭痛等。另外，因富含蛋白質的飲食會與levodopa競爭在腸胃道的吸收，因此會降低levodopa的效果，所以通常建議空腹服用；但若無法忍受其噁心的副作用則可於飯後服用。

長期使用levodopa可能會產生運動方面的併發症，例如：(1)藥效波動 (motor fluctuations)的問題，當藥效存在時病人的運動正常，一旦藥效消失，病人就會出現較差的運動狀態(例如：顫抖、僵硬，或是活動緩慢)，除了增加服用的頻率外也可以搭配緩釋劑型使用或是合併其他類藥品。(2)異動症(dyskinesias)，在藥效高峰時出現不自主的顫動，通常是多巴胺量過高造成，可以調整劑量或併用amantadine來緩解症狀。

多巴胺作用劑（Dopamine agonists）：
多巴胺作用劑主要是模擬腦內的多巴胺，直接作用在腦部多巴胺接受器，進行一連串訊息傳遞。多巴胺作用劑的效果雖然比levodopa略差一點，但是較不像levodopa有異動症及藥效波動的問題，用於巴金森氏症早期的病人，可以延後開始使用levodopa的時間；除了單用於早期的巴金森氏症，也可以和levodopa併用降低levodopa的劑量，或改善因levodopa導致的藥效波動問題。多巴胺作用劑會有噁心、失眠、姿態性低血壓與下肢水腫的副作用，年紀大的病人比年輕人容易出現幻覺或是意識混亂的副作用。值得注意的是這類的藥物可能會有無預警昏睡的副作用，因此未確定藥品是否對病人有此影響時，應避免開車或是操縱危險機械。

單胺氧化酶B抑制劑 (MAO-B inhibitors)：
單胺氧化酶B抑制劑可以阻礙腦部的多巴胺被分解，延長多巴胺的作用，為巴金森氏症之輔助治療劑。單獨使用於早期的巴金森氏症可以改善運動方面的症狀，並可延緩開始使用levodopa的時間；使用於晚期的巴金森氏症時，則可以降低levodopa所需的劑量。年紀大的病人使用本類藥品後容易出現類似levodopa的副作用，像是異動症或是精神疾病的症狀（如譫妄），這些副作用是因為腦內dopamine的量增加所導致，此時則需要降低levodopa的劑量。此外，噁心、姿態性低血壓、頭痛及失眠亦為常見的副作用。

單胺氧化酶B抑制劑在治療劑量之內，比其他非選擇性的單胺氧化酶抑制劑，較不會因併用富含乾酪胺(tyramine)的食物（如：肝臟、酵母製品、紅酒、起司、發酵或醃漬品）後產生高血壓危機的副作用。

兒茶酚氧位甲基轉移酵素抑制劑(COMT inhibitors)：
除了前面提到的芳香族L-胺基酸脫羧酵素，levodopa在周邊還會被一種叫「兒茶酚氧位甲基轉移酵素(COMT)」分解成3-氧甲基多巴(3-OMD)而失效，使用兒茶酚氧位甲基轉移酵素抑制劑(COMT inhibitors)可抑制周邊或腸胃道中兒茶酚氧位甲基轉移酵素，與levodopa合併使用可以延長levodopa的作用。單獨使用COMT抑制劑治療巴金森氏症是無效的，這類藥品需要與levodopa一起使用。本院目前使用entacapone (Comtan®, 諾康停錠) ，是短效的COMT抑制劑，每次使用levodopa治療時可合併投予200mg entacapone，每日最多8次。

抗乙醯膽鹼的藥物(Anticholinergic agents)：
當腦部黑質紋狀體的多巴胺不足時，會造成乙醯膽鹼與多巴胺的不平衡，此時巴金森氏症的病人出現顫抖、肌肉僵直、流口水等症狀，使用抗乙醯膽鹼的藥物可以改善這些症狀。常見的副作用包括：口乾、便秘、視力模糊、排尿困難、記憶力減退及意識混亂等。但較年長或是有認知障礙的病人，較無法忍受此類藥品的副作用。

阿曼他丁(amantadine)：
Amantadine是一種抗病毒的藥物，使用在巴金森氏症上的機轉不明，一般認為可以增加多巴胺的量，改善輕微的顫抖、僵直、運動不能等症狀。單獨使用治療初期症狀或是併用其他藥品均可，本藥需要48小時才能開始產生作用。與抗乙醯膽鹼藥物併用時效果會加成但是也需注意副作用。常見的副作用為口乾、噁心、失眠、頭暈、姿勢性低血壓、情緒低落、幻覺等。

以下為臺大醫院使用的巴金森氏症藥品:

結論
巴金森氏症雖然無法治癒，但是藉由藥物的治療可以有效改善病人的症狀。對於服用藥品後的療效或是症狀改變也需要與醫師溝通，成功的治療仰賴病人與醫療團隊之間良好的溝通及配合，以期能改善病人生活品質。

參考文獻：

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