Focal nodular hyperplasia 中文

0 引言

肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一种少见的肝脏良性增生性病变, 最初由Edmondson于1956年首先命名, 1975年被世界卫生组织(World Health Organization, WHO)采纳. 在肝细胞来源的良性肿瘤中, 居常见的肝脏良性肿瘤第2位, 发病率仅次于肝血管瘤(hepatic haemangioma)[1]. 本病目前尚无特异的诊断手段, 且与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、肝腺瘤(hepatocellular adenoma, HCA)以及肝脏血管瘤等鉴别起来有一定困难[2]. 该肿瘤无恶变倾向, 近年来随着医学影像技术的进步以及医生对该疾病认识的深入, FNH的诊断率逐步增高. 临床诊治中, 由于难以与其他肝脏肿瘤相鉴别, 越来越受到外科医生的重视. 本文对中国人民解放军总医院2000-01/2014-01收治的176例患者总结分析, 旨在探讨该疾病的临床特点及诊治方法, 进一步提高我们对该疾病的临床诊治水平.

3 讨论

FNH是仅次于肝海绵状血管瘤的肝脏良性肿瘤, 约占全部原发性肝脏占位性病变的2.2%, 发病年龄常见于20-50岁[3-5]. FNH的发病原因仍不明确, 有学者认为FNH是一种肝细胞来源的良性非肿瘤性病变, 与肝脏血管先天性异常所致的局部肝细胞反应性的增生有关, 且该肿瘤无恶变的倾向[6]. 有学者认为[7,8], 口服避孕药可能会增加患FNH的几率; 吸烟也可能增加患该疾病的风险, 但缺乏大样本的流行病学资料, 说服力有限, 所以对该疾病的发病机制仍不清楚. 最近有个案报道, 患其他肿瘤的患者行长期化疗后可能会继发肝脏的局灶结节性增生, 本组病例中有1例结肠癌术后, 1例卵巢癌术后的患者在长期化疗后肝脏继发占位性病变, 行手术切除后病理提示为FNH而不是肝转移瘤. 国外文献报道, 该疾病好发年龄在30-50岁, 无明显性别差异. 本组临床资料显示, 男女患者性别比为1.48:1, 发病年龄为4-69岁, 平均36.2岁±12.0岁. 我国肝炎、肝癌患者中, 男性发病率高, 在肝脏占位手术患者中男性比例较高, 可能会导致国内FNH的男女比例和国外文献报道不一致.

大多数FNH患者无明显的临床表现, 多数为查体时发现[9]. 本组患者中有162例患者无临床表现, 为查体时发现, 约占全部病例的92.1%. 少部分患者因肿瘤压迫周围脏器而产生腹部不适, 或因发现腹部巨大包块入院[10]. FNH很少引起肝功能异常, 除非其压迫肝内胆管, 造成肝内胆汁淤积, 进而引起肝功能的改变. FNH属良性疾病, 肿瘤标志物甲胎蛋白不升高, 这可提示与甲胎蛋白阳性的肝癌相鉴别.

FNH的术前诊断主要依靠腹部影像学检查及肝肿瘤穿刺活检, 常用的检查有B超、CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI). FNH在超声影像中表现为边界清楚的低回声或等回声肿块, 有时也可表现为高回声[11]. 虽然超声对FNH典型的中央瘢痕有重要意义, 但文献报道仅有20%的患者会出现这种特异表现[12]. 超声可以发现中央瘢痕向外放射轮辐状图像中有丰富的血供和搏动的血流, 但这种表现也可见于肝癌, 因此在诊断FNH时应特别注意. 超声检查对于FNH的诊断及与其他肿瘤的鉴别作用有限. CT或MRI在诊断FNH中有重要的意义. 文献报道发现CT对于FNH诊断的敏感性和特异性分别可达75%和92%[13]. 其表现为平扫时局限的等密度或低密度病灶, 部分病变可见低密度的中央瘢痕, 动脉其快速增强, 门脉期或延迟期可见增强的中央瘢痕. 本组病例中, 72例患者提示FNH阳性率40.9%. 低于文献报道. MRI检查对于FNH的诊断有重要的意义. 文献报道, MRI的敏感性(70%)和特异性(90%)高于B超和CT[14]. 典型的FNH在Tl加权上呈等或低信号, T2加权上呈等或略低信号, 部分病灶在T2加权上有低信号的晕圈征, 中央瘢痕在T1呈低信号, T2呈现高信号. 本组病例中, 96例行磁共振检查患者提示FNH可能, 阳性率54.5%. 对本组患者CT及MRI阳性率差异行对比分析, 发现MRI对FNH诊断优于CT, 差异有统计学意义(P<0.05). 临床实践中, 对于考虑FNH的患者, CT难于诊断时, 应考虑性MRI检查. 病理是确诊FNH的金标准, 随诊超声穿刺技术的进步, 超声穿刺病理的应用也越来越广泛, 对于高度怀疑FNH的患者, 应行穿刺病理检查来确诊. 因为FNH有时难于和其他肝脏恶性肿瘤相鉴别, 如果肿瘤为恶性, 穿刺检查可能造成肿瘤的播散, 同时穿刺也会带来出血或其他脏器损伤的风险, 因此在应用中应相对谨慎.

FNH为是肝脏的良性病变, 有出血等并发症, 但几率很低, 也有个别恶变的报道[15,16]. 对于已经明确诊断的病变可随诊观察, 如果肿瘤增长迅速, 或考虑恶性可能, 应及时手术. 我国为肝炎高发, 很多患者同时患有肝炎及肝占位性病变, 因查体发现肝脏占位, 患者因心理等原因而影响到正常的生活, 也可考虑行肝肿瘤切除. 手术方式主要是不规则肝切除术, 且无需执行距肿瘤2 cm的根治性标准, 如肿块多个或位置接近肝门部重要管道等可行半肝切除[17]. 图2显示了1例肿瘤切除的标本. 随着微创技术的不断发展, 腔镜下行肝肿瘤切除能够给患者带来更大益处. 本组患者中, 行开腹手术87例, 腹腔镜手术59例, 将两组的资料行对比分析发现, 腹腔镜手术组的出血量、住院天数明显低于开腹手术组(P<0.05), 提示腹腔镜手术相对于开腹手术对患者的创伤要小, 患者恢复快, 预后好. 但腹腔镜手术的时间略长于开腹手术组, 考虑可能与操作者的熟练程度有关. 上述表明, 腹腔镜下肝切除术是治疗FNH的一种安全而有效的方法, 这与国外文献报道相符[18].

总之, FNH是一种常见的肝脏良性占位性病变, 临床工作中需要与其他肝占位性疾病相鉴别. 腹部CT或MRI对诊断该疾病有一定的意义, 最终均需要病理确诊. 该疾病可行手术切除, 腹腔镜肝切除在治疗FNH中应用越来越广泛, 因其创伤小, 恢复快, 值得进一步推广.

肝脏局灶性结节状增生(focal nodular hyperplasia, FNH)临床少见, 本文报道1例女性患者, 因"体检发现肝脏占位4 d多"入院, 常规体检行计算机断层扫描检查提示肝脏占位: 肝细胞腺瘤? 行手术探查及术后病理检查提示局灶性结节状增生, 术后随访9 mo, 无复发及转移. 本文系统探讨FNH的病因、发病机制、鉴别诊断及治疗等.

关键词: 肝脏局灶性结节增生; 肝脏; 诊断; 治疗

核心提示: 肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia)是一种并发症较少且无恶变倾向的良性肿瘤, 无特异性的临床表现, 无肝病史, 甲胎蛋白(α-fetoprotein)正常, 影像学检查难以做到定性诊断, 往往由于不能排除恶性肿瘤而行剖腹探查, 临床上应结合多种影像学检查, 必要时行病理穿刺活检明确诊断, 避免不必要的手术治疗.

引文著录: 李伟男, 彭慈军, 梅永, 舒德军, 李雄雄, 谢万桃. 肝脏局灶性结节增生1例. 世界华人消化杂志 2015; 23(11): 1861-1864

A case of focal nodular hyperplasia of the liver

Wei-Nan Li, Ci-Jun Peng, Yong Mei, De-Jun Shu, Xiong-Xiong Li, Wan-Tao Xie

Wei-Nan Li, Ci-Jun Peng, Yong Mei, De-Jun Shu, Xiong-Xiong Li, Wan-Tao Xie, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, Guizhou Province, China

Correspondence to: Ci-Jun Peng, Professor, Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, 201 Dalian Road, Zunyi 563003, Guizhou Province, China.

Received: January 20, 2015
Revised: February 11, 2015
Accepted: February 13, 2015
Published online: April 18, 2015

0 引言

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是临床上一种误诊率极高的良性肿瘤. 虽随着影像学技术的进步及临床医生对FNH的认识不断加深, FNH的诊断率有所提高, 但临床上有时仍很难与原发性肝癌、肝腺瘤等疾病相鉴别. 现遵义医学院附属医院于2014-05收治该病患者1例, 结合相关文献回顾, 对FNH的诊断及治疗进行分析, 进一步增加对FNH的认识, 尽量避免误诊、漏诊.

1 病例报告

患者, 女性, 36岁, 因体检发现肝脏占位4 d多, 于2014-05-14入院, 患者在单位体检时行计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查提示肝右叶后下段肿瘤, 肝腺瘤可能性大, 无腹痛、腹胀, 无腹泻等消化系症状. 为求进一步诊治, 门诊以"肝脏占位: 肝细胞腺瘤?"收入遵义医学院附属医院肝胆外科. 入院时查体: 全身皮肤、黏膜无黄染, 浅表淋巴结未触及肿大, 心肺无明显异常, 腹平软, 无压痛, 全腹未触及包块, 脾未触及. 入院时辅助检查: 血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、多肿瘤芯片、甲型肝炎、乙型肝炎均正常. 腹部彩超检查提示: 肝右叶下缘可见大小约56 mm×52 mm实性中低回声包块, 边界清, 内部回声欠均, 包块内血流信号丰富, 肝血管分布走行清晰. CT检查提示(图1): 肝右叶后下段见大小约52 mm×46 mm×48 mm等密度、稍低密度肿块, 内可见小片不规侧低密度影, 增强扫描动脉期病变明显不均匀强化, 静脉期、延迟期病变恢复等、低密度. 余肝脏未见异常. 考虑肝脏腺瘤可能性大. 诊断: 肝脏占位: 肝细胞腺瘤? 为明确诊断于2014-05-19行右肝肿瘤切除治疗, 术中见肿瘤形态规则, 包膜紧张, 表面光滑, 质地稍硬. 术后病理检查(图2): 送检肝组织内纤维间隔形成, 间隔内可见厚壁血管, 肝组织未见异型性, 小胆管增生; 病理诊断: 肝细胞局灶性结节增生. 术后恢复顺利, 随访至今, 无异常表现.

图1 计算机断层扫描检查结果. A: 肝右叶后下段见大小约52 mm×46 mm×48 mm等密度、稍低密度肿块; B: 增强扫描动脉期病变明显不均匀强化, 中央可见瘢痕.

图2 送检肝组织(HE×200).

2 讨论

FNH于1958年由Edmondson首先命名[1]. 目前病因及发病机制尚不完全清楚. 约占原发性肝脏肿瘤疾病的8%, 来源于肝细胞, 是正常肝组织不正常结构排列而形成的实质性团块, 因血供丰富而易误诊为肝癌, 无恶变倾向. 大多数FNH患者无特异性的临床症状, 少部分患者可出现上腹部疼痛、饱胀、厌食、恶心、呕吐等消化系症状. FNH极少数可压迫胆道, 造成肝内胆汁淤积, 进而引起转氨酶的升高. 有文献[2]报道FNH破裂出血引起急性腹痛, 但此类报道十分罕见, 本研究未发现相关情况.

FNH的实验室检查常无特异性, 本病例亦是如此, 故一定程度上增加了临床上对FNH的诊断困难. FNH的诊断主要依靠影像学检查, 包括超声检查、CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查. 超声下可见FNH病灶主要为低回声或等回声光团. CT对FNH的诊断具有一定的特异性, 其CT平扫表现呈等密或低密度, 部分中心伴有更低密度区, 主要由星芒状中心瘢痕组织形成, 肿块边界不清, 边缘偶有浅的分叶, 缺乏特异性; FNH血供丰富, 动态增强扫描动脉期病灶实质部分可显著强化, 多呈均匀强化, 当病灶中心存在瘢痕时, 其中心向边缘呈放射状分布的低密度影像为FNH的特征; 门脉期、平衡期病灶密度呈等或高密度, 病灶中心瘢痕组织在动脉期低于强化的肝实质, 瘢痕内或有显示供血动脉, 随时间延迟, 中心瘢痕组织延迟强化. 本例病灶可见中心组织瘢痕, 动脉期呈不均匀强化. 典型的MRI表现为T1加权像(T1 weighted imaging, T1WI)呈低或稍低信号、T2加权像(T2 weighted imaging, T2WI)呈等或稍高信号, 信号均匀, 中心或可见瘢痕; 动态增强扫描病变动脉期显著增强、门脉期轻度或明显增强、延迟期瘢痕轻度增强. MRI检查对FNH具有较高的诊断价值, 应用增强多期扫描对明确肝脏FNH的诊断, 其敏感性和特异性比CT和超声都高[3,4], 网状内皮系统吞噬的特异性增强剂超顺磁性氧化铁(SPl0)可进一步提高MRI的诊断率. CT和MRI平扫及动态增强扫描检查对FNH均有较高诊断价值, 两种影像学检查结合有助于提高与其他富血管恶性肿瘤的鉴别诊断能力. 但病理活检仍是诊断的"金标准", 虽然有人提出行穿刺有可能导致出血、感染的风险, 但为了避免不必要的手术治疗, 对于不典型病理, 必要时可穿刺活检明确诊断. Nguyen等[5]总结了168例FNH的305个病灶形态学特点, 归纳为经典型(80%)和非经典型(20%), 后者又可分为: 毛细胆管扩张型、混合性增生与腺瘤样型、伴细胞不典型性型3个亚型. 95.0%的不典型者与17.6%的典型者大体上无中央星状瘫痕. 经典型FNH肿瘤大小从数毫米到10 cm以上, 边界清楚但无包膜, 常具有特征性的中央或偏心性星形瘢痕.

该病需与肝癌、肝腺瘤及肝血管瘤等相鉴别. 肝癌多见于中老年, 常有肝炎、肝硬化病史, 甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)增高, 增强CT表现为"快进快出"的特点. 肝腺瘤多发生于生育期长期服用口服避孕药的女性, 瘤体较大, 有时可见包膜, 特征表现为内部出血, MRI检查示肝腺瘤内有时也可见中央低密度瘢痕, 且病理上对应于不同宽度的坏死带, 并有纤维组织浸润, 血供差, 增强时无强化, 但临床上往往很难与非典型FNH相鉴别, 本例FNH就被误诊为肝腺瘤而行手术治疗. 肝血管瘤增强CT表现为早期从周边开始呈结节状或环形强化, 逐渐向中心推进, 延迟期呈等密度或高密度充填, 部分不典型小血管瘤动脉期病灶亦可全部充填, 门脉期、延迟期呈略高密度或等密度, 与FNH鉴别困难, 此时MRI的检查有利于两者的鉴别, 血管瘤在T2WI上呈"灯泡征". FNH为良性病变, 对于无症状的FNH患者不需采取任何特殊治疗, FNH较少发生瘤内出血、自发性破裂等并发症, 且无恶变倾向, 预后良好[6]. 但临床上由于FNH缺乏典型的临床表现及影像学特征, 术前往往不能明确诊断, 不能排除恶性肿瘤而行手术探查. 文献[7]表明, 对于诊断上不能排除恶性肿瘤者; 肿瘤>5 cm, 引起腹痛、瘤体破裂出血或压迫症状者需要手术切除. 文献报道选择性动脉栓塞对缩小病灶、减轻症状有较好的效果[8]. 针对手术切除困难者, 术中可行快速冰冻检查, 如明确诊断FNH, 则不必勉强切除肿瘤, 进行结扎供应病灶的肝动脉分支或选择性肝动脉栓塞, 使病灶缩小.

总之, FNH是一种良性肿瘤性疾病, 较少有并发症且无恶变倾向, 一般不主张手术治疗. 因此, 临床上可使用多种影像学检查手段, 对于部分诊断不明的可积极的结合病理穿刺活检提高FNH的诊断率, 避免不必要的手术.

背景资料

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一种临床少见且易误诊的肝脏良性病变, 缺乏特异性的临床表现, 目前病因不明, 与其他肝脏肿瘤性病变鉴别困难, 易误诊为肝细胞肝癌、肝腺瘤等, 较少有并发症且无恶变倾向, 因此一旦考虑本病, 需密切随访, 一般不考虑手术治疗.

同行评议者

姚鹏, 主任医师, 首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝病科

研发前沿

该病临床报道较少, 随着影像学技术的进步及临床医生认识的不断加深, 诊断率有所提高, 但有时仍难与肝癌、肝腺瘤等其他疾病相鉴别, 因此有效运用多种影像学检查, 必要时结合病理穿刺活检, 进一步提高诊断率, 对治疗该病有重要的意义.