腫瘤 標記

醫生！你騙我！我一定有癌症。

認識腫瘤標記

「醫生你看我該怎麼辦！我會不會死啊！」

「你看這是我的檢查報告」

坐在診療桌前，是一位打扮入時，年約四五十歲的中年婦女，卻約略顯著憔悴，一副焦灼、不安的表情。

隨手接過那份檢查報告，是一家檢驗所的抽血檢查結果。密密麻麻兩大張，紅白數據攙差其中。

「醫師你看我的胃癌指數那麼高，怎麼辦！」

的確！在CA72-4 的檢驗結果是高了些。

「你那裡不舒服，怎會去作這樣的檢查呢？」我隨口問著。

「沒有什麼不舒服，不過不是說人到中年都需要作身體檢查嗎！所以就到附近這家檢驗所抽血。」「那老闆看了這結果說很嚴重，叫我趕快到大醫院檢查，開刀治療。」

問清楚了來龍去脈，方了解這位職業婦女為了這個問題已經看了三家醫院，做了兩次胃鏡，都說沒問題，頂多僅有輕微胃炎而已。但每當她看到那份檢查單，想起檢驗所先生的話，不由惶恐起來。近日是吃不好、睡不好，也無法專心工作，想到她先生與尚未成年兩個小孩，更是難過。這兩個月瘦掉兩、三斤，益覺得可怕。想想再換家醫院再檢查一下。在診間裡，一再要求醫師無論如何一定要救救她。

如何說起呢！已經歷三家醫院的檢查，仍不放心，再找一家，反正健保給付。Hospital shopping 這台灣的另一特產。而大街上檢驗所處處，號稱身體健康檢查，結果僅是依靠機器檢查血液，忘了所謂的體檢，還有許多事項是靠儀器無法得知的。抽了血收了錢，給份結果，卻不負責判讀，又附送了不完整的醫療資訊！「一定有癌症」「開刀治療」，對一個原本健康的人是多大的衝擊。市面上那一大堆似是而非自創的健康名詞，僅依靠一兩份公信力不夠的報告，或動物實驗初見成果的報導，就告訴接受檢查的人，你有了某某疾病，有時實在是讓正統的醫療人不知如何去回答這類求診患者的問題。身體檢查未能及早解決問題，反帶來更多的困擾。

這許多的問題不是三言兩語，就能說完。或許還是先認識什麼是腫瘤標記吧！其他問題留給大家深思，它處討論吧 ！

癌症一直是人類健康的大敵，也是文明社會死亡的重要原因。雖然許多癌症已非不治之症，但早期診斷早期治療還是目前面對這疾病最首要的法則。而如何更早尋獲不正常的病灶，也是一直是近代醫學研究的重要課題。一般說來，當腫瘤在0.1mm時已有了一千萬個癌細胞，長到1mm時則是一億個癌細胞，當長到一公分時就有了一兆個癌細胞了。然而目前如何精細的影像檢查，由體外能獲知腫瘤的大小，若在0.5-1公分以下的腫瘤就相當困難，對某些癌症在這階段肉眼不見的轉移也已發生，也是常使治療失效的因素。因此若有檢查在發生少數癌細胞時即能探知，及早處理，抽些血驗點尿，就可知有無毛病，這是何等美妙的事。在這研究領域一直有些成果被報導出來，可惜離人們心目中的理想還是有很大的距離。目前這些檢查結果即使表示罹患某種癌症，還是很難將病灶的位置呈現出來，更麻煩的是在相當多的情況下，這些檢驗結果也會出現在完全正常的人身上。檢查結果如何去判斷？怎樣去區別正常人或是罹患癌症呢？這些稱之為腫瘤標記的檢驗究竟又是何方神聖？

其實所謂的腫瘤標記是指當因一個人身上有了腫瘤，尤其是惡性腫瘤出現的異常現象，可以以血液檢驗得知的變化。因此腫瘤標記並不一定是腫瘤細胞產生的物質，廣義來說它包括了癌細胞本身產生、或分泌的物質，與身上正常細胞對腫瘤存在產生的反應物質，甚至是代謝產物。而這些物質可經由身上的體液，如血液。腹水、尿液、組織切片等方式檢驗得知。因此腫瘤標記可能是蛋白質、也可能是一種荷爾蒙，它或許是癌細胞上的抗原、它也可以是正常細胞即有的酵素。所以腫瘤標記是相當大群不一樣的東西，它們共有的特徵僅就是可能出現在罹患癌症的人身上。

腫瘤標記在醫學上若依據它們的來源可大略分成好幾類。主要有病人正常組織受傷與反應產物、細胞轉化或分化代謝時的產物、異常分化生產的物質、癌胚抗原、突變的異常基因、致癌基因的產物、致癌病毒的存在、多套染色體異常、對藥物敏感與抗性的改變，還有不少身體內物質被列入腫瘤標記的行列。它們用來診斷癌症病變的準確率又是如何呢？真的會有一滴血就知道有無癌症細胞了嗎？其實若了解到是那些東西被稱做腫瘤標記，就會認識這些物質也可能出現在正常的細胞，一個完全健康，或僅是有些良性疾病的人身上。舉例來說，膽道結石阻塞時會刺激到膽管內皮細胞，結果使得用以診斷胰臟癌的CA19-9 產生增加，但這卻是百分之百良性的疾病。在臨床上也見過肺部疾病、尿道感染卻有極高Ca 19-9的病例。癌胚抗原（carcinoem-bryonic  antigen; CEA） 除了罹患大腸癌的病人會增加外，在胃癌、胰臟癌、乳癌、肺癌等等癌症都會增高，甚至在部份肝炎、肝硬化、肺病變等良性疾病的病人身上濃度也是一樣上升，甚至抽菸的人也較不吸菸的人有較高數值。國內常使用的胎兒球蛋白，雖然對肝癌的診斷頗有助益，但在小型肝癌上升的比率卻相當低，失去作為早期診斷工具的價值。

所以說這些腫瘤標記僅表示罹患癌症的可能，在臨床上它們的重要性通常也來至於作為鑑別來源不明惡性腫瘤的工具，或是作為治療反應與復發的指標，以它們作為癌症的篩檢檢驗在特定的族群雖有些價值，但準確度卻相當不一致，有的腫瘤標記的特異性非常低的。許多腫瘤標記在正常與癌變的的數值界限也很難確定。 其實一個理想的腫瘤標記，在理論上應能具高特異性，也就是能明確區分出癌症的病人，正常人其檢驗結果應該是陰性。這腫瘤標記也要有高敏感度，能在癌症初期即表現出來，有助於早期診斷。然事實截至目前並無十分完美的腫瘤標記出現，現在所使用的腫瘤標記是理想與現實醫學能力妥協的產物。在這個研究課題裡，我們要還有太多的不確定，但也並非表示這些腫瘤標記毫無用處。這樣的認知是在判讀腫瘤標記數據時，是不可不知，不能忘記的事情。

而目前已知的腫瘤標記不下數百種之多，有些是曇花一現，有些僅被使用在研究室裡。真正實際使用的項目並不多。被美國藥物暨食物管理局（ＦＤＡ）所認可較有用的腫瘤標記列於以下表一：

而雖未經ＦＤＡ推薦，但世界上已廣為使用腫瘤標記另列於下：

表二

一般說來在醫院使用的腫瘤標記也大都是較具臨床價值的項目，也會根據病人其他臨床問題與徵候來選擇腫瘤標記檢查項目。而在所謂的體檢與檢驗所的檢查方式呢？付錢的是客戶，項目愈多賺的愈多，至於如何解讀數據，如何做下一步呢？交給客戶與大醫院吧！反正健保會給付！

話說回頭，還是認識一下令這位中年婦女寢食難安的 CA72-4 腫瘤標記吧！CA72-4 原稱做 TAG-72 (tumor associated antigen)，由於檢驗方式才又叫做 CA72-4。它與人類許多腫瘤都有相關性，它是一個高分子的黏液蛋白，除了在分泌期的子宮內膜與大腸黏膜外，正常組織的濃度非常低，不過臨床運用還是以消化系統與女性生殖系統的惡性腫瘤為主。其與大腸直腸腫瘤的關係可參考表表四，大致說來敏感度約在 40%，假陽性約 2-10%，依大腸直腸癌的程度有所不同，有些文獻認為比 CEA來的好用，尤其是對治療後追蹤是否有復發更是有價值，能更早反應出復發、轉移與否。與胃癌的關係則可見表三，平均約 40% 胃癌病人會有CA 72-4上升的情況，換句話說還有60%的人不會有異常指數，其價值在於若有升高的病人，檢驗值得高低與胃癌嚴重度成正比。過去曾有學者報告 CA 72-4 若高於正常值 2.5 u/ml 61%的人可能有胃癌，35% 可能有其他癌症，7% 的人是正常或是有良性疾病，這樣的報告對於陽性率的診斷率有高估的傾向，還是有許多健康人有較高的 CA 72-4，也有許多癌症病人 CA 72-4完全在正常值內。

若您是醫師碰到這樣的求診者，你會如何處置？對一個不確定的檢驗數值，卻無法放心，病患如此，醫師也是如此。再安排檢查吧！即使她在其它家醫院也做過了一些。上消化道內視鏡、腹部超音波檢查、大腸攝影、婦科檢查…。她重頭再接受了一次篩檢！一連串的檢查結果都是正常。但誰能擔保一定沒問題呢？所有醫學檢驗通常是癌症病灶到了一定大小方能定位出來，目前大概都在0.5至一公分上下，誰敢說是否有極小的病灶存在，而目前卻無法檢出的可能。在近日的醫病關係裡，在學理上不會有醫師敢拍胸脯說：妳百分之一百，絕絕對對沒問題。這樣的說詞是絕對不可能出現在這女士的面前，然而她是真的有可能是完全沒病的！下一步該採何種行動？如何解釋這樣的檢查結果？多久應再複檢一次呢？我只能安慰她，目前指數雖高，但並無任何癌症跡象，過些時日重驗 CA 72-4看看數據如何，再做打算。至於定期體檢即使 CA 72-4 正常，人至中年，每年總是要檢查一下比較好，就像車子一樣，當作是回廠定期檢修吧。

望著她帶著有點釋懷，又難掩心中大石，極度矛盾的情緒離去的樣子。我想若仍未看透人生生死情關，當她回到家時，那份不安的感覺還是會再度湧現出來，隔些時日她還是會一樣寢食難安，或許她會去再檢驗一次，或許她會再找另一家醫學中心再檢查一次，或許會有結果，或許還是一個不帶保證的沒問題。她會沈浸在這不安裡多久呢？

腫瘤標記的檢驗的確有助於某些疾病的診斷，與臨床治療預後的評估。但某些時候，對那些已有病變而腫瘤標記檢驗在正常值裡的人，會不會誤以為沒問題而拒絕了近一步詳細檢查的念頭？而對一些健康而指數偏高的人來說，會不會反像是隻不存在，卻又揮之不去的夢魘呢？

當針扎入血管，抽取檢驗時或許也該深思一下！

至於其它的腫瘤標記，有空再為文介紹吧！

表四 大腸直腸癌分期與腫瘤標記之相關性（註二）

參考資料：

註一：

• International Surgery. 1995;80(1):45
• Anticancer Research. 1993;13(6B):2409
• Europ J of Cancer. 1992;28A(8-9):1351.

註二：Modified from Guadangi F. Cancer 72:2098-2106, 1993